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Problèmes de remboursement des soins de santé


Le remboursement des soins de santé est un problème majeur dans la réforme des soins de santé. Le remboursement est le mode de paiement standard des prestataires de soins de santé. Le payeur est souvent une compagnie d’assurance ou une entité gouvernementale. La façon dont ces paiements sont effectués est une préoccupation centrale. Un autre problème important est le compromis persistant entre l'efficacité d'une organisation et les bénéfices nets par rapport à la liberté des patients et des fournisseurs.

Paiements prospectifs et rétrospectifs

La distinction entre paiements prospectifs et rétrospectifs est importante dans l’administration des soins de santé. Les administrateurs ont un pouvoir énorme pour décider quelles procédures sont médicalement nécessaires pour chaque patient et quel montant sera payé. Les formes de paiement prospectives sont en réalité un type de gestion des soins, un système dans lequel le payeur établit ce qui est nécessaire pour chaque patient et informe le prestataire de quels coûts seront payés et lesquels ne le seront pas. Cette forme de remboursement prospectif a l’avantage d’être complète. D'autre part, les paiements rétrospectifs, ou les remboursements «service-for», maximisent la liberté des patients et des fournisseurs de décider quelles procédures conviennent le mieux à chaque individu. La différence fondamentale entre les remboursements prospectifs et rétrospectifs réside dans le niveau de compréhension par rapport à la liberté des patients.

Problèmes de payeur unique

Les problèmes d'efficacité constituent un problème majeur pour les soins de santé. La bureaucratie dans la profession médicale est très répandue en raison de la complexité des systèmes de remboursement, des problèmes juridiques et de la nature spécialisée des soins médicaux. Le concept de «payeur unique» est conçu pour alléger la bureaucratie et la paperasserie en ne disposant que d’une seule organisation centralisant la facturation, les réclamations et la gestion des soins. Cette organisation est presque toujours une entité gouvernementale quelconque. Un seul payeur pourrait rationaliser ce processus car le fait d'avoir une seule organisation pour gérer tous les paiements plutôt que des centaines de compagnies d'assurance et que les agences gouvernementales réduiront les formalités administratives et la bureaucratie, ce qui améliorera l'efficacité des procédures de facturation et de traitement des paiements.

Le rôle du marché

La profession médicale est très réglementée et présente dans le cadre de la pratique médicale une grande exposition à la loi, ce qui augmente les coûts. Certains font valoir que si le gouvernement réduisait la réglementation de la profession de la santé et permettait aux médecins de faire leur travail sans entrave, les coûts des soins de santé pourraient diminuer, tandis que la liberté des patients de choisir différents régimes augmenterait. En d’autres termes, une concurrence accrue entre les prestataires de soins de santé privés les obligerait à proposer de faibles franchises, des primes peu élevées et à maintenir la qualité des soins. Des idées telles que la réduction de l’impôt sur les prestataires de soins de santé et les assureurs, la dissolution de grandes entreprises ou l’octroi d’incitations à la création de régimes d’assurance maladie abordables visent à rendre le remboursement aussi efficace que possible tout en maîtrisant les coûts.